как написать заявление на имя главного врача с просьбой о выдаче дубликата эпикриза из истории болезни

Здравствуйте, Владимир Анатольевич. Написать заявление можно в электронном варианте и письменно. Получение дубликата лично по предъявлению документа, либо по доверенности.

И.о. главного врача

КОГБУЗ «Кировская областная  клиническая  больница»

Бакину Сергею Анатольевичу

От ________________________

(Ф.И.О.)____________________________

Год рождения ________________

Паспорт  ____________________

Выдан   _____________________

Адрес: ______________________

_____________________________

Телефон  ____________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    ЗАЯВЛЕНИЕ

 

 

 

 

«_____» ___________ 2019г.                             _____________